Zijn er aanwijzingen dat het een levensbedreigende situatie betreft?

    Te vervoeren persoon/patiënt

    Gevraagd vervoerstype

    Gelieve gewenst vervoerstype aan te duiden

    Specificaties




    Vervoer






    Facturatie


    Of

    Bevestiging

    *Door het verzenden van onderhavig formulier verklaar ik dat alle ingevulde gegevens correct zijn en kennis genomen te hebben en aanvaard ik dat Mutas het in dit formulier aangevraagd vervoer organiseert overeenkomstig de statuten van het ziekenfonds van de te vervoeren persoon/patiënt waarvan ik verklaar kennis genomen te hebben

    Deze pagina maakt gebruik van reCAPTCHA bij het verzenden van dit formulier